(preencha com letras
maiúsculas,de fôrma)
para a data de:
........... / .......... / .................
nome ......................................................................................apelido
..................................
nacionalidade .........................................
data de nascimento.............................................
enderêço residencial...........................................................................................................
cidade ......................................................estado
.......... cep................................................
telefone residencial ...................................................
celular................................................
formação ...................................................profissão
atual....................................................
enderêço comercial..............................................................................................................
cidade .........................................................estado
......... cep.............................................
telefone comercial .......................................................fax..........................................
email....................................................................................................................................
possui algum problema de saúde?
........................................................................................
utiliza algum remédio
rotineiramente? ...................................................................................
tem alguma limitação
física? .................................................................................................
se você está atualmente
sob tratamento neurológico ou psiquiátrico, ou utiliza algum
medicamento controlado (psicotrópico, neuroléptico, barbitúrico,
etc): consulte antes o seu médico sobre a conveniência de sua
participação, pois esse é um workshop de imersão
eminentemente prático, onde você estará vivenciando EAC
(estados ampliados de consciência) induzidos por estímulos auditivos.
já participou de algum
curso/treinamento sobre "expansão da consciência"?......................
quais?.....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
o que despertou o seu interêsse
para este workshop? .......................................................
................................................................................................................................................
quais benefícios você
espera alcançar participando do workshop?......................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
você conhece o trabalho
do Instituto Monroe?.......................................................................
já leu os livros de
Robert A. Monroe?....................................................................................
você veio por indicação
de quem? .........................................................................................
por favor, dê o nome
e telefone de uma pessoa para contato em caso de necessidade :
................................................................................................................................................
Declaração:
Considerando os benefícios
educacionais e outros que espero atingir neste curso, eu declaro que isento
o Instituto Monroe,seus representantes e orientadores,
de qualquer responsabilidade sobre qualquer dano ou prejuizo de qualquer
natureza que eu possa eventualmente sofrer como resultado de tais atividades,
e declaro expressamente que entro voluntàriamente nestas atividades,
em um esfôrço para aumentar meus conhecimentos nos assuntos
sendo pesquisados.
assinatura: ........................................................local e data:...................................................
imprimir, preencher, assinar
e enviar o papel pelo correio para:
Deborah
Sachs